Aanmeldformulier Gemoedsrustplan

Met het Gemoedsrustplan ga ik zaken regelen, zodat ik rust krijg voor nu en voor later.

Achternaam*
Tussenvoegsel(s)
Voornamen voluit*
Roepnaam
BSN-nummer*
dit is uw unieke burger service nummer en vind u o.a. op uw id-kaart of paspoort
Aanhef*
Geboortedatum*
Geboorteplaats
Nationaliteit*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Mobiele telefoon*
Vaste telefoon
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

voor uw zekerheid vragen wij u deze dubbel in te geven om mogelijke fouten te voorkomen. Middels dit mailadres zullen wij met u communiceren.
Partner toevoegen?*
- Ja, ik wil mijn partner toevoegen
- Nee, bedankt
Sectie-einde
Gegevens partner
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voornamen voluit
Roepnaam
BSN-nummer
Aanhef
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Sectie-einde
Kosten Gemoedsrustplan per jaar
Prijs: € 99,00
Betaalmethode*
IBAN-nummer
Toestemming*
- Ja, ik geef NeBeK toestemming om gegevens te gebruiken voor mijn doeleinden van het Gemoedsrustplan*
Automatisch incasso*
- Ja, ik machtig NeBeK BV om jaarlijks de kosten van het Gemoedsrustplan af te schrijven van mijn opgegeven bankrekening*

Sectie-einde